2009年「二二八歷史與人權教育研習營 」報名表
姓名 |
| 性別 |
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生日（必填） | 西元 年 月 日 | 身份證字號（必填） |
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就讀學校/服務單位 |
| 任教科目/系級/職稱 |
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聯絡電話：O/H |
| 手機（必填） |
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電子郵件（必填） |
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通訊地址（必填） | □□□--□□ | |||
緊急連絡人（必填） |
| 緊急聯絡人電話 |
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保險受益人 |
| 關係 |
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特殊疾病 |
| 血型 |
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飲食（必填） | □ 葷 □ 素 | 劃撥日期（必填） |
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行前通知郵寄方式 | □ 郵寄 □ Email □ 兩種都要 | |||
報名須知：
1.報名截止日期： 額滿為止。
2. 報名方式（歡迎向辦公室索取報名表）：
填妥報名表後 請擇一方式傳送報名表
傳真：04-2461-0967
郵寄：40764台中市西屯區福康路60號12樓之1 台灣教師聯盟 收
Email：utt.formosa@gmail.com
3. 聯絡電話：04-2461-0966、0982-214747 聯絡人：郭秘書
4. 報名請同時劃撥保證金一千元，才算完成報名
5. 郵政劃撥戶名：台灣教師聯盟，帳號：19546585
名額有限，機會難得，敬請把握機會報名喔！
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